No se reportan la mayoría de los errores en hospitales

Los investigadores se concentraron en 174 eventos de daño temporal y 128 eventos adversos en esta muestra de pacientes para un gran total de 302 eventos. Los eventos adversos tenían que cumplir por lo menos 1 de 3 criterios; tenían que aparecer en la lista de eventos serios reportables compilada por el Foro Nacional de la Calidad de los EUA o en la lista de condiciones de 'nunca adquiridas' en el hospital, ya no rembolsadas por Medicare o generar una estancia hospitalaria prolongada, daño permanente, intervenciones de apoyo vital o muerte.

A continuación, la OIG solicitó los informes de incidentes de los 195 hospitales asociados a los 302 eventos y recibió respuestas de 189 hospitales sobre 293 eventos. Los 189 hospitales contaban con sistemas de notificación de incidentes, además de los especializados para el seguimiento de las infecciones, los errores de farmacia, etcétera. Los administradores de los hospitales, entrevistados para el estudio, dijeron que los empleados fueron instruidos para denunciar los casos de daño al paciente, y que por lo general, recibieron capacitación sobre cómo informar tipos específicos de problemas. En total, sólo 40 (14%) de los 189 eventos adversos y de daño temporal, fueron capturados por los sistemas de notificación de incidentes en 34 hospitales; el otro 86% no fue denunciado. Para la mayoría de estos eventos no reportados (62%), el personal del hospital, probablemente no los consideró de notificación obligatoria, de acuerdo con los administradores del hospital.

Algunas de las razones dadas para la falta de reporte, fueron que el evento no fue causado por un error perceptible; que el evento fue un resultado esperado o un efecto adverso, que el daño era menor, aliviado o ambos, o que el evento no estaba en la lista, de notificación obligatoria, del hospital. El resto de los hechos no denunciados o aproximadamente el 25% del total, fueron unos que el personal del hospital reportaba frecuentemente, pero en estos casos no lo hicieron. Los administradores, dijeron que el tiempo limitado y la suposición de que alguien informaría del caso podrían ser las razones.

“A pesar de la existencia de sistemas de notificación de incidentes, el personal del hospital no informó de la mayoría de los acontecimientos que afectaron a los beneficiarios de Medicare”, dijo el Inspector General, Daniel Levinson. “Algunos de los problemas más graves, entre ellos algunos que causaron la muerte a los pacientes, no fueron informados”.

El estudio de la OIG, por tanto, recomienda que los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Baltimore, MD, EUA) colaboren con la Agencia federal de los EUA para la Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ; Rockville, MD, EUA) para elaborar una lista maestra de los eventos que los hospitales y otros proveedores de salud, puedan reportar y que pueden utilizar para eliminar cualquier confusión o incertidumbre sobre lo que constituye un daño al paciente. Además, CMS debería servir de guía a las organizaciones que encuestan o acreditar a los hospitales en la evaluación de los sistemas de notificación de incidentes y el uso de la lista maestra.

Enlaces relacionados:

US Department of Health and Human Services

Centers for Medicare and Medicaid Services

Agency for Healthcare Research and Quality