Recomiendan radiocirugía para malformaciones arteriovenosas intracraneales sin ruptura

Basan su recomendación en una evaluación de resultados clínicos y radiográficos en 444 pacientes tratados con radiocirugía para MAV sin ruptura, en su institución.

Esta cohorte de pacientes en una única institución fue publicada, en-línea, el 26 de Marzo de 2013, en el adelanto de impresión de la revista Journal of Neurosurgery, por los investigadores del Sistema de Salud de la Universidad de Virginia (UVA) (Charlottesville, EUA). Las malformaciones arteriovenosas son anomalías vasculares en las cuales las arterias alimentan directamente las venas, dejando a un lado el sistema capilar.

Generalmente congénitas, las MAVs ocurren aproximadamente 1 en cada 100.000 personas y se presenta igualmente en ambos sexos. La mayoría de las personas con MAV en el cerebro viven vidas completas sin nunca saber que tienen la anomalía; algunas veces las lesiones son identificadas durante el seguimiento para otra enfermedad. Otros pacientes experimentan síntomas como cefaleas, convulsiones, y deterioros neurológicos. Los pacientes que experimentan síntomas con frecuencia lo hacen cuando están en sus 30s. Algunas veces, las MAVs se rompen debido a la presión sanguínea aumentada y el daño a las paredes de los vasos involucrados. Estudios médicos anteriores muestran que el riesgo anual de hemorragia por las MAV es de 2%–4%.

En el presente estudio, los investigadores de la UVA revisaron una base de datos de 1.204 casos de MAVs que fueron tratados con radiocirugía con un Gamma Knife entre 1989 y 2009. Los investigadores se centraron en 444 pacientes cuyas MAVs no estaban rotas en el momento de la radiocirugía y que participaron en seguimiento durante al menos dos años (menos si había una prueba anterior de que la radiocirugía había ocluido la MAV). La edad media de los pacientes era 36,9 años; 11% de los pacientes eran más jóvenes de 18 años en el momento de la radiocirugía. La cohorte de pacientes fue repartida equitativamente entre los sexos. Los investigadores reportaron que el tamaño medio del nido de la MAV fue de 4,2 centímetros cúbicos (aproximadamente 2 cm de diámetro). Casi el 14% de las MAVs estaban localizadas en lo profundo del cerebro. Doce por ciento de los pacientes se presentaron con déficits neurológicos, 28% con cefaleas, y 47% con convulsiones.

La dosis media de radiación enfocada en el borde de la MAV durante la radiocirugía fue 20 Gray y la dosis máxima media fue de 40 Gray. Sesenta y cuatro pacientes se sometieron a radiocirugía como un procedimiento repetido. Se realizaron análisis de regresión Cox multivariables y univariables para identificar los efectos de varios factores en la obliteración MAV y determinar los factores de riesgo asociados con la radiocirugía.

Los investigadores establecen que el 62% de las MAVs sin ruptura en esta cohorte de pacientes fueron obliteradas por la radiocirugía. Sus análisis revelaron que una dosis de radiación prescrita más alta, una sola vena de drenaje, las alteraciones vistas en las exploraciones inducidas por la radiación, un menor grado Spetzler-Martin de la MAV y que no se hubiese realizado un procedimiento de embolización anterior para tratar la MAV fueron factores predictivos positivos estadísticamente significativos de la obliteración de la MAV. Después de la radiocirugía, la tasa anual de hemorragia fue 1,6%, que es la misma o puede ser ligeramente mejor que el 2%–4% estimado para las MAVs no rotas dejadas sin tratar. Una vez que una MAV ha sido obliterada, sin embargo, no hay más riesgo de hemorragia.

En comparación con los síntomas neurológicos pre-radiocirugía de los pacientes, 7% de los pacientes mostraron mejoría, 7% estaban peores, y 86% estaban sin cambio. Los autores declararon que, “los riesgos asociados con la radiocirugía estereotáctica fueron temporales; aquellos riesgo que eran permanentes típicamente no eran debilitantes para el paciente”.

Los análisis estadísticos mostraron que el empeoramiento de las condiciones clínicas fue mucho más común en los pacientes que experimentaron sangrado después de la radiocirugía.

Los pacientes típicamente presentan MAV no rotos cuando son jóvenes. Sin tratamiento, pueden enfrentar muchos años en riesgo de hemorragia, que puede causar daño neurológico y aún la muerte. Los investigadores creen que el tratamiento de una MAV está indicado para esos pacientes más jóvenes como también para los pacientes con MAVs grandes y aquellos con peores puntajes de MAV basados en la radiocirugía. El tratamiento de una MAV con el Gamma Knife parece necesario en la mayoría de los pacientes, aún si la MAV no se ha roto antes. Esos investigadores, recomendaron la radiocirugía como el medio de tratamiento debido a su “oportunidad razonable de obliteración de las MAV sin ruptura con relativamente tasas bajas de complicaciones clínicas y radiológicas”.

Cuando se le preguntó por el mensaje principal del estudio, el autor principal, el Dr. Jason Sheehan, dijo: “La esencia de este estudio es que las MAVs sin ruptura pueden romperse, y la ruptura tiene morbilidad significativa o aun mortalidad. La radiocirugía Gamma Knife produjo obliteración en la mayoría de las MAVs no rotas. Las MAVs obliteradas no se rompen. Los riesgos quirúrgicos totales de la radiocirugía Gamma Knife en las MAVs no rotas parecen menores que aquellas en la historia natural de una MAV si es dejada sin tratar, aun si la MAV no se ha roto anteriormente”.

La tecnología Gamma Knife fue desarrollada por Elekta (Estocolmo, Suecia).

Enlace relacionado:

University of Virginia Health System